前交叉韧带重建术后康复方案

    1.术后0—2周

    康复目标:1、恢复膝关节伸直0°位；2、恢复膝关节屈曲90°；3、恢复股四头肌正常肌力;④恢复正常步态。

    (1)术后即可进行髌骨移动练习，尤其是髌骨上下移动

    (2)膝关节支具活动范围控制在0°-90°。

    (3)股四头肌收缩练习及直腿抬高练习。强调在膝关节完全伸直0°位下进行直腿抬高练习。

    (4)在俯卧位、站立位下进行腘绳肌收缩练习。

    (5)可采用俯卧位或足跟垫高的方法进行被动伸膝练习(强调膝关节达到完全伸直位)。

    (6)被动、主动和主动-辅助膝关节屈曲练习。足沿墙面滑动、坐位足滑动或俯卧位下用毛巾牵拉小腿。

    (7)控制肿胀(可使用压力治疗)。

    (8)如果股四头肌肌力弱，可采用电刺激或结合肌肉再学习。

    (9)如果膝支具锁定在完全伸直位，可使用拐杖，患肢负重50%至75%；或不用拐杖，在患者可耐受下负重。

    (10)睡眠时，膝支具锁定在伸直位。

    2.术后2-4周

    康复目标:1、恢复膝关节ROM，由0°-120°；2、不使用拐杖，完全负重，并且无乏力感。

    (1)将膝关节支具调整到全关节活动范围。

    (2)术后4周，膝关节ROM逐渐增加到120°。

    (3)渐进性直腿抬高练习。俯卧位或站立位下的腘绳肌主动收缩练习。、

    (4)当膝关节活动度恢复到一定范围后，可骑自行车练习，并开始低强度抗阻练习。

    (5)踏板练习。

    (6)在拐杖保护下，可完全负重。若步行中无乏力感觉，可停止使用拐杖。

    (7)使用生物力学踝关节平台仪，开始双下肢练习，逐渐进展到单下肢练习。

    (8)双下肢低强度负重练习。

    (9)背靠墙站，下蹲至膝关节屈曲45°，使胫骨与地面垂直。

    (10)单下肢若能下蹲到1/4范围时，即可开始侧方踏台阶练习。

    (11)患肢若能在负重10磅重量下，完成直腿抬高练习，可使用髋和腘绳肌器械进行训练。

    (12)在正常姿势下进行踏车练习(向前和向后)。

    (13)由治疗师徒手施加阻力，使膝关节由90°伸直至60°(次最大量)。

    3.术后4-6周

    (1)在术后第6周，进展到全范围的关节活动度。

    (2)有条件者可使用等速仪进行等速运动练习。

    (3)开始在90°-40°范围内的等速运动练习(使用抗剪力垫保护)。

    (4)上下楼梯练习(向前和向后)

    (5)进展到闭合链练习。

    (6)在第6周，使用等速仪进行股四头肌90°-40°范围内的等速练习(从高速开始，以及耐力练习)。

    (7)水中运动。

    4．术后6-8周继续进行术后4-6周的练习

    5.术后8-12周

    (1)继续进行上述练习。

    (2)缓慢跳绳跑练习(向前和向后)。

    (3)开始冲刺练习。

    (4)在术后10周，可使用滑板和蹦床，进行神经肌肉本体感觉训练。

    (5)在术后10-12周继续进行上述训练。

    6.术后12-16周

    (1)有条件者，可使用等速运动仪，进行全范围等张收缩练习。

    (2)使用膝关节训练器，进行低负荷的伸直练习。

    (3)跳绳侧向移动练习，(在控制下，缓慢进行)。

    (4)腘绳肌等速运动仪测试，如腘绳肌达到正常值90%，则停止腘绳肌等速练习。

    (5)在16周进行渐进性股四头肌练习，膝关节至少达到完全伸直位。

    7．术后16-18周

    (1)有条件者使用等速运动仪测试股四头肌肌力，若需要，可重复测试腘绳肌肌力。如果股四头肌力达到正常值的65%，而且膝关节无渗出，关节活动度完全正常且稳定者，可开始羽毛球、短距离步行和跳跃活动。

    (2)如果股四头肌恢复到正常值的65%，可开始慢步跑。

    8．术后5-6个月

    (1)灵敏度训练。

    (2)特殊运动练习，例如迅速向左右摆动双膝的舞蹈(carioca)，各种切人活动，8字形等练习。

    9．术后6个月

    (1)如果膝关节活动>130°，腘绳肌肌力大于正常值90%,股四头肌肌力大于正常值85%，则提示特殊运动的灵活度练习已完成。则可以恢复体育运动。

(2)每周保持2-3次练习。

后交叉韧带重建术后康复要点

    (l)方法一

    1)大多数PCL重建术后的康复进程比ACL慢，而且训练强度低，但也不是与ACL康复方案相反；

    2)多数外科医生倾向是:术后将膝关节固定在有尼龙搭扣的膝关节支具中6周；

    3)在术后6周内，只允许进行卧位下的被动活动练习。若患者感觉舒适时，可做膝伸直位完全负重；

    4)如果在术后3 -4周时，患者感觉膝关节过分僵硬，则允许做高强度的活动练习；

    5)术后6周，开始进行全范围的关节活动练习，以及使用器械的力量练习；

    6)如果是后外侧韧带重建，则康复进程要比通常情况慢得多。膝关节支具保护至少6个月；

    7)对自体韧带移植者不使用持续性被动活动装置(CPM)，由于重力会造成后方的松弛。

    (2)方法二

    1)康复方案取决于移植材料、患者耐受度大小和所施行的外科手术情况；

    2)单纯后交叉韧带(PCL)重建术后，使用可调节的膝关节支具，将膝关节固定于伸直位4周；

    3)鼓励患者早期进行关节ROM练习和股四头肌练习。在术后起初6周内，膝关节屈曲应限制在90°以内；

    4)术后第3个月，开始腘绳肌力量练习；

    5)在运动和力量练习期间，应预防胫骨的应力；

    6)在术后9个月，恢复体育运动。

关节镜下膝关节ACL和PCL联合损伤的治疗

术后康复要点:

    1．术后膝关节配戴支具，保持膝关节完全伸直位3周。

    2．在拐杖下可负重，术后4-6周逐渐开始活动。

    3．术后6周期，可打开膝关节支具的扣锁，逐渐开始闭合链力量训练和持续的活动练习。

    4.术后10周期，停止使用膝关节支具。

    5.一般术后9个月，当患者具备了足够的力量和运动幅度后，可以恢复体育运动和重体力劳动。

人工全肩关节置换术后康复

    术后处理

    1患肢制动，用悬吊带和条带缠绕患肢贴胸固定维持肩关节内收、内旋、轻度前屈位。缠绕肘部时，避免尺神经受压。

    2.若同时修复肩袖的患者，术后用外展支具，将肩固定于外展70°和外旋10°位。固定时间长短应根据具体情况而定，一般为术后4-6周。

    3.术后24 -48h内拔除负压引流管。

    术后康复

    根据假体的稳定性及肩袖和三角肌的状况，以及骨科医生的观点，制定具体的康复方案。一般情况下，康复方案可分为三个阶段:

    （一）最大保护期（1-3周)

    如果同时有肩袖缺损经过手术修复者，最大保护期应延长到术后4-6周。

    1.术后第1天①去除悬吊带和条带，改为可摘除的悬吊带，便于术后功能锻炼；②根据手术中测定的假体的活动度和稳定性情况，进行练习。患者仰卧位，在治疗师的帮助下，进行被动的肩关节前屈和被动外旋活动；③肘关节主动屈伸练习。

    2.术后1周内当患者能够下地站稳时，开始主动练习。指导患者进行:① Codman环绕运动练习；②利用头顶上方的滑轮，在健肢体的带动下，进行助动的主动运动练习；③利用短体操棒，在健侧上肢的帮助下，患肢进行助动主动外旋活动练习，4-5次/天，10 -15min/次；④一般情况下，手术中切开的肌肉是肩胛下肌，因此术后需保护肩胛骨下肌的修复，不允许做肩关节的主动内旋练习。

3.术后2-3周如果肩袖良好，患者开始轻柔的外旋肌群和三角肌的等长收缩练习。在术后3周末进行:①轻柔的Codman摆动运动；②轻柔的操纵杆运动。

（一）中度保护期 (4-6周)

    1.开始患肢的轻微主动活动。让患者在仰卧位、侧卧位、俯卧位、坐姿和站势下进行开放链的主动运动。使用体操棒、高架滑轮或爬墙运动，强调在斜面和解剖面主动或自我协助运动。继续进行患肢在体侧的外旋练习。

    2.增强肩胛带的肌力练习  开始做等长收缩练习，重点是旋转肌、三角肌和肩脚肌肉。上肢放置于体制，在不同的关节活动度给予轻度的阻力。

    3对于肩袖修复的患者，上述练习应推迟到术后6-8周进行。

最小保护期(术后6周-数月)

    1.术后6周①去除悬吊带，开始主动内旋练习；②外旋肌群和前部、中部三角肌的抗阻练习。

    2.术后8周不再限制患肢的主动运动。

3.术后12-16周如果肩关节前屈上举，内旋或外旋活动范围受限，须进行终末活动范围的牵伸练习。

4.从术后到患侧肩关节恢复最大的活动范围、力量、耐力大约需要8-12个月的康复锻炼。

人工肘关节置换术后康复

康复治疗

（一） 最大保护期（术后2周内）。

1.术后固定  以石膏后托或夹板固定肘关节屈曲约60°-90°中立位姿势，外固定应维持到术后4-6周。

    2术后1周内

    (1)抬高术侧上肢，或在患者起立时以吊带悬挂。

(2)肩、腕和手的主动活动练习。

(3)术后3 -5d:①可去除夹板，让患者仰卧位，术侧上肢位于体侧，进行肘部主动-助动的关节活动，分别在前臂旋后位、旋前位和中立位姿势下进行肘部主动-助动屈曲和被动伸直。注意：为保护肱三头肌正常愈合，禁止任何抗阻力的伸肘或肱三头肌的牵张；②在肘关节屈曲90°位进行前臂助动旋前和旋后练习。

    3.术后2周内:在肘关节舒适的最大伸直位制作新的夹板。患者交替佩戴伸直位和屈曲位夹板，尽量维持肘关节活动度。

（二）中度和最小保护期

    1．术后3-4周:主动伸肘练习。

    2．术后6周:肱三头肌愈合牢固，可开始缓和的等张抗阻练习和部分载重闭合链活动。禁止术侧上肢提举重物，预防人工关节松脱。

TER术后良好的效果应该让患者有一个不痛的肘关节，屈曲和伸直在90°的活动范围，至少达到屈曲110°和完全伸直。但是，肘关节屈曲挛缩经常存在，旋前旋后与术前关节活动度有关，平均为60°活动范围。

人工髋关节置换术后康复

    目前还没有一种被普遍认可的THR康复方案，但是根据伤口愈合和组织修复的过程，康复方案可以认为地划分为三个阶段，术后最大保护期、中度保护期和最小保护期。

   （一） 最大保护期（术后1-3周）

    主要是对髋关节愈合的组织提供保护，预防假体的脱臼或半脱位。

    1．术后麻醉恢复过程中，应将术侧髋关书置于外展15°的位置。可使用三角枕来维持外展体位，防止过度屈曲、内收。在用固定带绑于肢体时应小心选位，避免压迫腓总神经。

    2术后第1d大部分患者的意识和身体情况允许进行床上锻炼和有限的活动。

    (1)深呼吸、咳嗽和踝关书活动。

    (2)股四头肌和臀肌的等长收缩活动。每小时练习5-10min。注意:直腿抬高练习对THR没有帮助，反而会引起腹股沟部疼痛，并对股骨假体施加不必要的旋转应力。

    (3)术后24h -48h，拔除引流管。

    3.术后2-3, d如果患者体能良好，以及假体固定牢靠(例如用骨水泥固定)，可开始下列活动：

    (1)让患者暂时坐在床缘或加高坐垫的椅子，髋关节屈曲不超过45°，并保持稍微外展姿势。

    (2)在平行杠中或使用助行器步行，术侧下肢只能部分负重。

    4.注意事项  为避免术后数天或数周内能关节尚不稳定所造成的脱位，患者应避免术侧髋关节进完全的关节活动度。

    (1)若是后外侧切口:髋关节应避免过多的屈曲和超过躯体中线的内收。在术后的起初数天，髋关节屈曲不能超过45°和超过躯体中线的内收。术后2-3周，允许屈髋至90°。让患者从健侧转位;避免坐低软的椅子，使用加高的马桶坐垫;从椅子上站起或捡地上的东西，不要让术侧髋关节过度的躯干屈曲;不可跷“二郎腿”，睡眠时使用外展枕头，并避免术侧卧位，至少持续至术后12周。

    (2)若是前外侧切口：患者应避免髋关节过度伸直及超过躯体正中线的内收。

    (3)在组织愈合过程中，要限制髋部过多旋转。若使用后外侧切口，应避免内旋;若是前外侧切口，应避免外旋。

（二）中度保护期（术后4-6周）

    几乎所有患者于手术6周内需要中度保护，这大约相当于软组织和骨骼愈合，关节重新包以被膜(encapsulated)以及提供植入物固定适当的生物生长所需的时间。

    1．继续最大保护期的锻炼内容。

    2．在中等保护期时，患者要避免太快太多以及剧烈牵张的活动。

    (1) 在保护下逐渐进行髓关节主动活动，避免髋关节屈曲超过90°，以及内收超过正中线。

    (2) 除了肌力练习外，应强调髋部肌肉的神经肌肉控制的练习，其方法是重点做主动和轻度抗阻力的动作。

    (3) 进行开放链和闭合链运动练习。例如，让患者在平行杠中或使用助行器站立，进行闭链运动来维持部分负重。

    (4) 鼓励患者进行伸髋练习，特别是对术前有屈曲挛缩的病例，但应避免剧烈的牵张。使患者每日有一定时间保持俯卧位，或在俯卧位轻柔地牵张屈髋肌的练习。

    (5)指导患者独立ADL活动。切口正常愈合后，可进行淋浴、盆浴时必须在浴盆中放坐凳，必须安装防滑垫和扶手。

    3注意事项

    (I) 对于转子截骨者(虽然目前很少使用)，负重和运动至少要推迟到术后6-8周，以保证截骨部位的愈合。抗阻的髋外展至少要推迟到术后8-12周。

    (2)对于髋外展肌有被部分或完全反折且缝合到大转子者，抗阻的髋外展也应推迟到术后8-12周。

    (3)对于使用骨水泥固定多孔表面假体的患者，部分负重应推迟至术后6-8周。

（三）最小保护期（术后7-12周）

    1.在渐进式抗阻力运动方案中，要遵循“少量多次”的原则。避免采用重的运动负荷，否则会造成假体微细松动，而造成假体松脱的可能。

    2.为了保证有效的行走、重点练习能部伸肌和外展肌。在安全范围内进行闭合链和开放链的肌力和耐力练习。

    3为改善患者肌力、耐力和一般体能，可让患者踩固定式自行车。但是，要将脚踏车的坐垫升高，以避免髋关节屈曲过大。

    4患者从使用助行器或腋拐，转换使用单拐，这可能要推迟到术后12W。

    5.对于THR患者推荐运动项目(低撞击强度):散步、游泳、航海、自行车、高尔夫、保龄球、射击、固定自行车

    不推荐运动项目(高撞击强度)：篮球、足球、排球、体操、慢跑、乒乓球、棒球等。

（四）肌力锻炼的方法

    根据假体的稳定性、患者的年龄、体质、术后时间的长短等，早期的训练应以抗阻力等长收缩训练为主，减少关节活动度，尽量避免髋关节的内收、内旋、屈曲也不应超过90°。中、后期在逐渐加强关节活动度的训练及抗阻力的主动关节运动

    1.梨状肌、臀中肌、臀小肌肌力训练患者取仰卧位，治疗师用手在患腿膝外侧施加适当阻力，同时起到固定患腿的作用。然后将患腿分别置于髋关节外展5°、10°、15°、30°的位置，做患侧髋关节外展的等长收缩训练。运动量可根据患者的年龄、身体素质、术后恢复时间的长短酌情加减;每个动作运动量为:保持3-10s/次，10-30次/组，2组/天。

    2.骼腰肌、股四头肌的收缩训练训练时，患者取仰卧位，在患者膝关节下放一枕头，嘱患者将患肢伸直后保持5一10.再放下为I次，10-20次/组，2组/天。

    3.臀大肌、股二头肌的等长收缩训练此项训练可有以下几种方法:

    (1)患者仰卧位，患腿伸直向下用力压床，保持5一10s为1次，20次/组，2-3组/天。

    (2)患者俯卧，使患腿膝关节处于伸展位，并保持足背、骨盆不离开床面，用力将腿抬高，治疗者施加阻力于患腿(大腿和小腿)上，保持5-10s为1次，10-20次/组，2-3组/天。

    (3)患者俯卧位，膝屈曲保持90°,然后向上抬腿，保持5-10s为1次，20次/组，2-3组/天。

    4.髋关节的抗阻力运动训练  对术后超过2个月的患者，根据患者的患肢肌力减退的程度，在上述等长收缩的基础上，可进行一些有针对性、有阻力的髋关节主动训练，具体训练方法有:

    (1)髋屈曲抗阻力训练:训练时，患者取仰卧位，屈髋，治疗者施加阻力于患侧膝关节上方；或患者取立位，背靠肋木，双手上举握住肋木，固定身体，做患腿直腿抬高。此项训练可增强骼腰肌、股四头肌等的肌力。

    (2)髋关节外展抗阻力训练:训练时，患者取仰卧位，双腿伸直，外力施加于膝外侧或踝外侧；或取健侧卧位，患腿保持在水平线之上，令患者向上抬患腿。此项训练可增强臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、梨状肌等的肌力。

    (3)髋后伸抗阻力训练:患者俯卧位，膝关节屈曲，阻力施加于膝关节上部;或膝关节伸展，阻力施加于踝关节上部。此项训练可增强臀大肌、股二头肌肌力。

    (4)髋外旋的抗阻力训练:患者仰卧位，舰外展约5°,施加阻力于膝上部前外侧，令患者外旋大腿。此项训练可增强梨状肌、缝匠肌的肌力。

    (5)神经肌肉本体感觉易化法(propriceptive neuromuwular faciliatation, PNF)训练:在训练患者髋关节屈曲、外展、外旋肌力的同时应提高患者整体运动能力的协调性和稳定性

膝关节置换术后康复

    1.术后当日 第3天:主要是控制疼痛、肿胀、预防感染及血栓形成，促进伤口正常愈合。

（1）用石膏托固定术侧膝关节于伸直位.并抬高患肢(尽可能平心脏水平)，及弹性压力绷带包扎，从足趾至腹股沟部位，或穿等张压力的弹力裤袜，应注意不可有褶皱造成局部压迫而影响血运，直至下肢完全负重为止。

(2)深呼吸练习。

(3)踝与足趾关节的主动屈伸活动。

(4)术侧下肢做缓和的按摩，从肢体远端至近端。

(5)股四头肌和腘绳肌的定位收缩运动，这是一种等长收缩运动，不给予任何阻力，而是患者自主进行的缓和静态的肌肉收缩，主要用来维持肌纤维之间的活动及减轻肌肉痉挛和疼痛。

(6)术后2-3天拔除引流管后，如果没有屈膝限制或禁忌证(如胫骨结节切骨或伸膝装置断裂)，

患者坐于床缘逐渐增加屈膝度。可作卧位、坐位、立位变化锻炼。作内侧延长切口可进行直腿抬高动作促进伸肌力·治疗师协助患者作膝关节主被动锻炼时，下述方法值得推荐：患者

仰卧位，屈髋，把下肢放置在治疗师肩部，治疗师坐床边，一手扶患者腘窝，另一手扶小腿。

屈，膝部向床面方向下压，使骼骨向上移动，或膝胭窝部放一圆垫，膝关节向床面方向下压，绷紧10后放松。

(7)术后第3天开始持续被动活动膝关节(CPM)练习。应注意CPM只适用于伤口愈合正常者。

练习初期屈膝不宜超过40°-45°，第一周内可增加到60°，第3周渐渐达到屈膝90°，若伤口愈合障碍时，则应停止使用CPM，手术膝再置入伸直支架若干天。如果膝关节屈曲达到90度后，则不再使用CPM。在使用CPM期间，夜间仍用石膏托伸直位固定膝关节。

一般在术后6周内，在活动治疗外的时间，膝关节仍处于伸直位。

  2.术后第4天-2周：重要是逐渐改善膝关节活动范围达到0°-90°，恢复股四头肌肌力。

白天练习时可将石膏托去除，夜间仍用石膏托固定膝关节伸直位。对术前膝关节屈曲挛缩严重的患者，石膏托一般应持续到4-6周。对于非骨水泥固定的患者，术后需要较长时间固定，以允许骨嵌入植入物，一般石膏托固定应持续到术后12周。

(1)继续上述内容项目的练习。

(2)膝关节连续被动活动(CPM)练习，初次活动范围为0°-45°，每天连续活动10h -12h，每天增加活动范围为10°，出院前应达到90°。CPM可减轻术后疼痛，促进伤口愈合，减少深静脉栓塞发生率，迅速增加膝关节屈曲度，但是对此目前尚有争议，因此建议CPM可作为术后运动计划的一部分，但不能取代运动计划。

    (3)术后1周继续CPM或体疗锻炼，由于可能存在的关节肿胀与积液，屈膝度不可勉强超过60°-70°。术后2周末继续屈/伸锻炼，如术膝可不费力地置于伸直位，则重点锻炼屈肌，有力的屈肌对人工膝关节伸直撞击有保护作用。尤其对轴链型人工膝，屈膝应能达到90°或以上，如不能达到则要考虑麻醉下加力被动活动

    (4)在患者可忍受范围内，进行主动一助动和主动的膝关节屈伸运动练习。由于此时软组织刚开始愈合，采取剧烈的被动牵张来增加膝关节屈曲或伸直ROM是不适宜的，可采取作用主动肌收缩〔agonist-contraction)技巧使肌肉延长，可使股四头肌交互抑制(reciprocal inhibition),这种交互抑制可有效地松弛股四头肌，并增加膝关节屈曲度。具体操作方法为:a. 将患膝放置在一个舒适的姿势;b.让患者主动收缩胭绳肌(屈膝)，同时在小腿后侧轻轻地给予阻力，在股四头肌放松及延长的情况下增加膝关节屈曲。

    (5)膝关节ROM练习，适用于认知正常的患者。患者坐于轮椅内，术侧足触地，双手轻轻地向前方推动轮椅，使膝关节被动屈曲，并维持6s，然后，患者主动抬腿伸膝(在患者可忍受的范围内进行)，并维持6s，尽可能重复练习。

    (6) ROM和肌力练习后，可给予冷敷，有助于止痛和消肿。

    3术后3 -6周，主要是增加肌力和关节ROM练习。

    (1)股四头肌和腘绳肌的多角度等长运动和轻度的抗阻练习。具体方法为:将术侧足分别放在不同级的阶梯上，使膝关节的屈曲角度不同(例如90°、 70°、 50、30°、10°条件下)，然后分别在这种不同的角度上进行等长肌力训练。

    (2)仰卧，保持髓关节屈曲下做直腿抬高练习。

    (3)低强度的长时间牵张或收缩-放松练习以持续增加膝关节ROM。

    (4)固定式自行车练习，开始时坐垫尽可能抬高，以后逐渐降低坐垫高度，以增加膝关节屈曲。

    (5)步态训练与平衡训练。

    (6)伤口初期愈合拆线后可辅以水疗，它可增加患者活动的兴趣，改善关节、肌肉协调能力并增加肌力。因水的浮力使术腿负荷减轻，也不因助拐增加肩部负荷。

    (7) 3周后术腿只于夜间置人伸直支架内，继续锻炼伸肌，以避免负重增加时突然屈膝跪倒。出院前除起立、行走外，理想的条件是还能自己穿衣、鞋

    4.术后7周-12周   术后7周至12周主要是继续增强膝关节肌力和关节ROM练习，加强肌肉体能，改善膝部稳定性和功能性控制。

    (1)继续上述项目练习。

    (2)仰卧位、俯卧位和侧卧位下的直腿抬高练习，以增强舰关节肌力，特别是舰伸展肌和外展肌肌力。

    (3)逐渐增加步行活动。从平地行走开始以后逐渐在不同条件的地面行走，逐步提高协调、控制步态及快走能力(如过人行道)。要谨防跌跤，冰雪天尽量不外出，如非外出不可穿特制尖钉鞋。一般不可在户外骑自行车，地毯或地板上的游离电线等障碍物均要及时排除。

    (4)上下楼梯训练:上扶梯动作次序是非手术腿一手术腿一手杖。手术腿减负情况下非手术腿先上一级，支于手杖，上手冰腿最后跟上手杖。有扶手的扶梯一手扶之，另一手支(提)手杖，非手术腿上一级其次跟上手术腿，最后跟上手杖。下扶梯动作次序是手杖一手术腿——非手术腿，手杖先下一级，休重移于健腿，先下手术腿，最后下非手术腿。有扶手的扶梯，一手扶扶手，手术腿与手杖一起先下一级，随后跟上健腿。

    (5)骑固定式自行车及水中运动(非冲撞性体能加强运动)。

(6)若允许患者完全负重时进行膝关节微蹲短弧度训练。患者站立位背靠墙，缓慢屈曲髋和膝关节（双侧髋关节屈曲控制在30°-45°范围）。使背部靠墙面下移，然后再向上移动使身体抬高。

(7)膝关节小弧度刺激动作训练。患者双足并立，然后术侧足向前小弓箭步，使膝关节微屈，再伸直膝关节，接着，术侧足回复于原开始位置。应注意，患者屈曲的膝关节应与足趾呈一直线，不可超越足趾上方的垂直线。

骨盆骨折与髋臼骨折康复治疗

（一）下肢牵引治疗者

    进行简单的肌力训练量训练，加强髋部外展肌和股四头肌的训练。同时加强健侧下肢的力量和双上肢的力

（二）内固定术后

1.休位  术后立即用枕头或沙袋固定患髋外展15°，屈曲30°位。在骨折条件允许下鼓励患者术后24 -48h坐起。

2抬高患肢，消除肿胀

3指导患者进行双上肢扩胸运动及深呼吸运动，可以用拉环让患者进行锻炼，20/组，3组/d。伸扩胸运动及深呼吸运动可预防肺部并发症

4指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持10s，放松5s,重复练习20次/组，3组/ d。同时进行患侧踝关节主动背伸跖屈活动，每个动作保持10s，重复练习20次/组，3组/d。可以促进下肢静脉回流，有效预防下静脉血栓形成。

5.应用关节持续被动运动(CPM)机做下肢持续被动运动，从30°开始，2次/d, 60min/次隔日增加5°，防止膝关节僵硬。

6.指导患者进行患侧臀大肌、腘绳肌收缩训练，每次收缩保持10s,重复练习20次/组，3组/d。患者做3点支撑（双肘、健足）引体抬臀运动。及髋部肌肉练习，做伸髋和外展的抗阻运动，逐渐加大。

7.髋、膝关节主动屈伸运动，2-3次/d,防止髋关节僵硬，逐步增大主动运动幅度，避免引起明显疼痛。

8.患肢主动直腿抬高练习，15-20次/d。

9.让患者在床边坐起，在患者可以耐受的情况下，协助患者站起。方法:患者双上肢扶拐杖，用健腿和双上肢的支撑力挺髋站起，活动时间以患者耐受和感到舒适为限。可扶拐不负重行走。

10.开始主动髋关节内收外展运动练习。

11.根据骨折类型、固定坚固程度逐渐开始部分负重行走。术后12-14周后完全负重行走。从扶双拐步行逐渐到扶单拐步行，最后过渡到弃拐步行。

髋部骨折康复治疗

(一) 康复治疗目标

1. 屈髋大于90°，外展大于30°；

2. 肌力达到4级；

3.  稳定的无辅助下步行20-30min;

4. 上二三层楼梯。

（二）术前康复训练

 1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动进行锻炼。

2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操，尽量活动健康肢体。.

3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼，收缩时要求保持10 -15s，共做15次，同时配合双上胶肢及健侧下肢的屈伸活动，3次/d。双上肢可利用床上吊环进行引体向上运动。

4.体位指导，告诉病人患肢置于外展10°-15°中立位，使踝关节保持在90°背伸位，注意保护足跟部。避免侧卧、盘腿、负重及主动抬腿。

5.非手术治疗一般需持续牵引8周或8周以上，手术治疗术前通常也需牵引1-2周。

（三）术后康复程序

1.股骨颈骨折

(1)若是牵引病人，则①利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部运动，5遍/次，要求保持整个臀部平衡，不能歪斜，抬离床面15° -30°;②利用床上吊环抬高上身及扩胸运动，10遍/次，胸背部抬离床面>30°以上，训练3-4次/d，由治疗师演示、指导、协助完成。

(2)内固定术后患肢穿丁字形矫形鞋，以防止患肢旋转;或长型沙袋固定于患侧下肢两侧，也可用外展夹板或者枕头放在两腿之间，防止患肢内收。

如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷，20min/次，2次/d，待水肿减轻可停用。

(3)术后第1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习。3-5min/次，2-3次/d;患肢股四头肌等长收缩练习，保持10s，放松5s，由10次/d开始，15-20遍/次，逐渐增加。足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动，特别强调踝的背伸运动。

健侧下肢和双上胶各关节的主动活动及抗阻运动，3 -4次/d,10 - 15min/次，或有轻度疲劳感为度。

(4)术后第2天，重复第1天内容。鼓励患者患肢足、踝、膝关节主动运动。其间可用持续被动运动次/d, 1 -2t/次、膝关节的被动功能锻炼，从30°开始逐渐增加到90°，2-3次/d，1-2h/次。腘绳肌、臀大肌伸髋、伸膝位等长收缩，重复10-20遍/次，2-3次/d。还进行抬高臀部运动、扩胸运动。

开始定时给患者行按摩(由足趾向上轻揉按摩)，患者可取半卧立。

  (5)术后第3-5天，继续第2天动作。

  1)仰卧位主动屈、伸髋膝，0°-30°膝关节等张伸直练习，末端保持l0s，放松5s忌屈髋> 90°,重复10-20遍/次，2-3次/d。让患者半卧位或端坐，以防坠积性肺炎及心肺功能障碍，20-30min/次，2-3次/d，注意测血压、心率。

2)继续桥式运动，末端保持10s，放松5s。

3)悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩，保持10s，放松5s，以上动作重复10-20遍/次，2-3次/d。

  4)坐位水平移动：向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧，向健侧移动时相反。治疗师注意协助患者保持患肢外展位屈髋<90°。重复5-10遍/次，2-3次/d。

（6）术后第6-7天:

1）外展训练，由被动-助力-完全主动。注意不可髋内旋，末端保持10s。

2）屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈能< 90°，不可内旋

3）髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，末端保持10s。

（7）术后第2周:

1）助行器步行训练:根据骨折愈合和内固定情况，鼓励患者使用助行器，不负重行走，宜采用渐进式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带包扎。注意转身时应先向转身侧迈出一步，移动助行器，再跟上另一肢。内固定患者若扶双拐，则采用四点步训练，可足尖点地步行，50 -100m/次，2-3次/d

2)情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练:上楼梯时顺序为健肢、患肢及拐;下楼梯时患肢、拐、健肢。使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。

(8)手术2周后:

1)改为主动活动为主，活动范围逐渐增大，术后4周时接近正常活动范围。

2)床上坐起:逐渐坐起，让病人渐取坐位和缓慢翻身。

3)继续增加髋与膝的主动屈伸运动，避免引起明显疼痛。

4)继续肌力及步行练习:注意步行的速度、耐力、楼梯及斜坡技巧。必要时行被动牵伸及水疗。日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)训练，辅助具使用。

 (9)手术后I个月: 

 1) 1月后继续训练髋外展。但应做到三不:不充分负重、不盘腿、不内收腿。待X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头坏死，方可弃杖行走。3个月至半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走。

 2)内收内旋和外展外旋:患者直腰坐椅一双手置于膝上方，足间距等肩宽，双膝靠拢后再分开，反复进行。

 3)手术4周后开始练习屈髋，进行髓关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。

 4)手术第6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。

 (10)手术3个月后：

  1)逐渐负重。

  2)内固定术后3个月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动，股四头肌抗阻力练习，恢复膝关节伸屈活动的练习。

  3)增加下蹲站起训练，马步练习。

  4)本体感觉和功率自行车的训练。

  (11)心理指导:把心理康复作为功能康复的枢纽，以心理康复促进和推动功能康复。一

  (12)注意事项: 

    1)不要坐低椅、沙发及低的马桶。睡觉时应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧卧，在床铺上休息时亦同样·如果要侧卧应将两枕头放于两腿之间。若仰卧时，不要将双足重叠在一起。坐位时，不要双腿或双足交叉。起立时，应依照正确方法去做由卧位转变坐位时亦同样。站起时脚尖不能向内。当拾取地面物品时，不应过分弯曲髋关节。穿鞋袜时，也应注意。建议在日常生活中使用穿袜器及拾物器，加高马桶及坐椅。勿蹲在地上。当沐浴时，应取站立位，并防止滑倒。.

2)日常生活中的健康教育:不宜进行激烈运动或劳损性高的运动，例如跑步及过度剧烈的球类活动。若发现手术后髋关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。

2.髋部其他骨折  髋部其他骨折的康复方案可参照股骨颈骨折的康复方案进行。患肢负重根据内固定的种类，骨折愈合情况从部分负重至完全负重，总的来说，负重时间比股骨颈骨折要早。