股骨干骨折的治疗与康复

病因：

股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。

儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500-1000ml。可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。

股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。

股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。

股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。

临床表现：

一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛 ，有异常活动，患肢短缩。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。

骨折部疼痛比较剧烈、 压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。

特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。

股骨干骨折Winquist分型：

Winquist将粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分为四型:

I  型：小蝶型骨折，对骨折稳定性无影响。

II 型：较大碎骨片，但骨折的远近端扔保持50%以上的皮质接触。

III型：较大碎骨片，骨折的近远端少于50%接触。

IV 型：节段性粉碎性骨折，骨折的远近端无接触。

股骨干骨折的治疗：

（一）非手术疗法：

股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：1．悬吊牵引法。2．动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法）。3．平衡牵引法。

（二）手术方法（髓内针固定）：

1．手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：

（1）牵引失败。

（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。

（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。

（4）骨折畸形愈合或不愈合者。

2．常用的手术方法：

（1）股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。

（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6～8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板固定。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应症，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。

                          股骨干骨折加压钢板固定术      股骨干骨折髓内针固定术

股骨干骨折术后的康复：

股骨干骨折后，局部出血较多，沿肌肉间隙向远端扩散，由于疼痛，患者长时间患肢制动，随着血肿机化，膝关节周围肌腱组织和膝关节囊广泛粘连，膝关节屈伸活动主要靠股四头肌和股二头肌协同作用，膝关节周围肌腱粘连是引起膝关节屈曲受限的根本原因，随着病程延长，膝关节周围肌腱韧带进一步挛缩，从而出现膝关节僵硬。因此膝关节早期功能锻炼，在股骨干骨折术后非常重要。

患者股骨干骨折手术后患肢康复治疗的原则是尽早开始，每次活动的量及幅度逐渐由小到大，由弱到强，主动为主，被动为辅，循序渐进，坚持不懈，同时给予患肢皮肤按摩及揉捏等理疗，方法如下：

（1） 大腿肌肉（股四头肌）收缩运动：患肢固定，做好股四头肌缓缓收缩。

（2）踝关节及足趾屈伸运动：患肢固定，做踝关节足趾的均匀屈伸。

（3）髌骨推移运动。

（4）抬臀运动：患肢固定，健肢屈膝屈髋，足蹬床面抬臀，以下肢、臀和腰部肌肉绷紧臀部离开床面为准。

（5）被动屈膝屈髋运动：拔除引流管后可行下肢CPM的持续性被动锻炼，CPM能促进手术部位血液循环，消除肿胀，且患者无痛苦，乐于接受。