股骨颈骨折的治疗与康复

病因：

股骨颈骨折多发生于老年人，造成老年人发生骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大（体重2～6倍），局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。

临床表现：

1.症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。

2.体征：

（1）畸形  患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

（2）疼痛  髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大转子部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。

（3）肿胀  股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

（4）功能障碍  移位骨折病人在伤后不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

（5）患侧大转子升高  表现在：①大转子在髂-坐骨结节联线之上。②大转子与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。

股骨颈骨折的分型：

I、 Rockwood（1984）将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型：

1、头下型 骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。

2、经颈（颈中）型 全部骨折面均通过股骨颈（图10-4-3），实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。

3、基底型 骨折线位于股骨颈基地，（图10-4-4）。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。

II、股骨颈骨折临床上常按骨折损伤程度分为四型（Garden分型法）：

（1）I型为不完全骨折。

（2）Ⅱ型为完全骨折但无移位。

（3）Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。

（4）Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。

图：股骨颈骨折的Garden分型

III、按骨折线方向分型（Pauwels分型）：

1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型：

Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°

Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°

Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°

股骨颈骨折的治疗：

早期治疗有利于尽快恢复骨折后血管受压或痉挛。股骨颈骨折手术原则上不超过2周。骨折复位准确良好的复位是骨愈合重要的条件。稳定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用“钉子鞋”保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人，为避免长期卧床所引起的各种并发症，也可考虑做闭合复位内固定。

移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法：

牵引复位：采用胫骨结节骨牵引（1/7体重），在1～2天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术。

闭合复位内固定：对术前已通过牵引使骨折复位的患者，可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位，在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位，以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类：

（1）单钉固定：

以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段，不能越过骨折线，否则将失去加压作用。

图：单钉固定

（2）加压螺钉：

 多根加压螺钉固定股骨颈骨折是目前主要提倡的方法，其中常用的有AO中空加压螺钉、Asnis钉等。中空加压螺钉固定的优点：骨折端可获得良好的加压力；三枚螺钉固定（如下图）具有很高的强度及抗扭转能力；手术操作简单，手术创伤小，术后患者可以早期活动肢体，有效的防止骨折并发症发生。但对于严重粉碎性骨折，单纯螺钉固定的支持作用较差，有继发骨折移位及髋内翻的可能。

图：加压螺钉

（3）滑动螺钉加侧方接骨板：

 滑动螺钉加侧方接骨板主要有AO的DH（如下图），其特点是对于股骨颈后外侧粉碎，骨折端缺乏复位后骨性支持者提供可靠地支持。其头钉可沿套管滑动，对于骨折端产生加压作用，许多作者指出，单独应用时抗扭转能力较差，因此建议在头钉的上方在拧入一颗加压螺钉防止旋转。

图：滑动螺钉加侧方接骨板

（4）髋关节置换术：

 相对适用证：

  ①老年人（年龄≥75岁）不稳定的头下型股骨颈骨折。

  ②闭合复位失败。

  ③股骨颈病理性骨折。

  ④陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺血性坏死。

  ⑤股骨颈和股骨头明显骨质疏松，内固定难以保持稳定。

股骨颈骨折的康复：

股骨颈骨折复位固定后即可早期做患侧足趾与踝关节的主动伸屈、旋转活动练习，大腿肌肉（股四头肌）等长收缩。手术后第2周开始在保持患肢不旋转、不内收情况下做髋与膝关节被动屈伸训练。手术后等3 周开始做患肢主动屈伸训练。在手术后1个月要加强髋、膝、踝部周围肌肉力量训练，以恢复患者行走功能，加强下肢的稳定性。患肢2～3个月才可以部分负重行走训练，3～6个月才能进行完全负重行走训练。