骨盆骨折的治疗与康复

病因：

骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。

临床表现：

1.局部表现：受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、压痛，耻骨联合增宽，髂前上棘因骨折移位而左右不对称，髋关节活动受限，骨盆挤压、分离试验阳性，即两手置双侧髂前上棘处，用力向两侧分离，或向中间挤压，引起剧痛；亦可于侧卧位挤压。有腹膜后出血者，腹痛、腹胀，肠鸣音减弱或消失。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或排尿困难。直肠损伤时，肛门出血，肛门指诊有血迹。神经损伤时，下肢相应部位神经麻痹。

2.全身情况：表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。

骨盆骨折的分型：

(1)依据骨盆骨折后形态分类 可分为压缩型、分离型和中间型：

① 压缩型 骨盆受到侧方砸击力，先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折，应力的继续，使髂骨翼向内压（或内翻），在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位，侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位，髂骨翼向 内翻。骨盆为环状，伤侧骨盆向内压、内翻，使骨盆环发生向对侧扭转变形。

② 分离型 系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力，骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开，故称分离型或开书型。由于髂骨外翻，使髋关节处于外旋位。

③ 中间型 骨盆前后环发生骨折或脱位，但骨盆无扭转变形。

(2)依据骨盆环稳定性分类 前环骨折如耻骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性，后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离，都破坏了骨盆的稳定性，为不稳定骨折。

(3)依据骨折部位分类 除前述稳定骨折的部位外，不稳定骨折的骨折部位和变形如下：

① 骶髂关节脱位 骶髂关节的上半部为韧带关节，无软骨关节面，在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷，互相嵌插借纤维组织相连，颇为坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面、小量滑膜及前后关节囊韧带，是真正的关节，

比较薄弱。

② 骶髂关节韧带损伤 施加于骨盆的暴力，使骨盆前环发生骨折，使骶髂关节的前侧韧带或后侧韧带损伤，该关节间隙张开，但由于一侧韧带尚存而未发生脱位，骨盆的旋转稳定性部分破坏，发生变形。

③髂骨翼后部直线骨折 骨盆后环中骶髂关节保持完整，在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折，骨折线外侧的半个骨盆受腰肌腹肌牵拉，向上移位。

④ 骶孔直线骨折 骶髂关节完整，在其内侧4个骶骨前后孔发生纵骨折，各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离，该侧半骨盆连骶骨侧翼被牵拉向上移位，由于骶1侧翼上方为第5腰椎横突，该侧骶骨翼上移的应力，可撞击第5腰椎横突发生骨折，此类型损伤，骨折线与身体纵轴平行，靠近体中线，向上牵拉的肌力强大，故很不稳定，该侧骨盆上移位较多。复位时需要强大的牵引力。

⑤ 骶骨骨折 多为直接打击所致骶骨发生裂隙  骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折，严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨盆骨折。由于骶骨管中有马尾神经存在，移位骨折可致马尾损伤。

(4)Tile分类 Tile总结了各种骨盆骨折的分类后，提出了系统分类：

① A型（稳定型） 骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性。

② B型（旋转不稳定型） 骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定。

③ C型（旋转与垂直不稳定） 骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位，C1单侧骶髂关节脱位。C2双侧骶髂关节脱位。C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折。

骨盆骨折的治疗与康复：

1.骨盆骨折的治疗原则：骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。

2.各型骨盆骨折的治疗

（1）骨盆环稳定或基本稳定的骨折（A型）

 ① 骨盆边缘撕脱骨折 这类骨折不论有无移位，一般不需特殊治疗，骨折愈合后对功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌肉收缩牵拉。

 ② 髂骨翼骨折 单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位，为保证骨折顺利愈合和早期下地活动，则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。

 ③ 单一的耻骨水平支或下支骨折由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定，一般卧床休息2～3周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕，保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛。

 ④ 骶椎2～3以下的横断骨折 骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免压碰，疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者，从肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危险，可考虑切开复位。

 ⑤ 单侧耻骨上、下支骨折 因骨折多无明显移位，骨盆后环仍保持完整，骨折愈合后对负重功能无影响，故只需对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即可下地活动。

 ⑥ 耻骨联合轻度分离 治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息4～6周。一般来说，即便复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。

 ⑦ 骶髂关节半脱位 传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位，宜行骶髂关节融合术。

 ⑧ 双侧耻骨上、下支骨折 治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息即可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者，一般不需行骨盆外固定治疗。

（2）骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折（B型） 根据外力作用方向不同，可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型。

 ① 分离型骨折 外力先作用于髂骨翼，致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。如外力继续作用，髂骨翼则外翻、外旋，犹如打开书本一样，结果使一侧或两侧（多为伤侧）骶髂间韧带及骨间韧带撕裂或完全断裂，骶骨翼后侧部骨质压缩。

 ② 压缩型（内旋型）骨折 治疗首先是稳定血流动力学和处理内脏合并伤，但同时要尽快将骨折复位与固定，因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨断端出血、迅速减轻疼痛和便于护理的优点，并可作为最终的确定性治疗。

（3）骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折（C型）。由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在，因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案顺序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后，应尽快恢复骨盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的稳定，是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者全身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时，可在手术治疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定，或应用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨折脱位，但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动，有益于控制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的严重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制出血更为简捷有效。

骨盆骨折的康复：

骨盆骨折功能训练一般有：

（1）扩胸训练：骨盆骨折患者长期卧床，肺活量减少，导致肺呼吸功能障碍，易发生坠积性肺炎。故要患者每日进行上肢扩胸运动，鼓励患者深呼吸及咳嗽咳痰，定时给患者翻身叩背，可有效避免肺部感染。

（2）肠功能训练：对于采用腹带进行包裹式治疗的较轻患者，要求患者进行腹式深呼吸，并做提肛运动，用手在腹部脐周进行环行按摩，以促进肠蠕动，同时鼓励患者多饮水，多食富含纤维素的蔬菜水果。

（3）排尿排便指导：骨盆骨折急性期时疼痛较明显，患者多不敢排尿排便，放置便盆较困难。故放便盆时，指导家属将床头稍摇高，将臀部平托再放置便盆，可减轻患者排便排尿疼痛，且患者易接受。

（4）下肢功能锻炼：骨盆及下肢制动时，可行踝关节屈曲、背伸、旋转动作训练，防止足下垂。疼痛好转1周后，指导患者进行大腿肌肉（股四头肌）等长收缩锻炼；4～6周拍片若骨盆骨折处有部分愈合则行双侧膝关节功能锻炼；8～12周后行下肢直腿抬高训练；去掉骨盆兜牵引后，根据骨盆骨折部位及愈合情况决定坐起，拄拐站立或行走的时间。