踝关节骨折治疗与康复 病因: 踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。其骨折、脱位是骨科常见的损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。 临床表现: 踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。 踝关节骨折的分型: Lauge-Hansen分类：Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂 。 (1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type)，发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。 Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。 Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。 Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。 (2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)，此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。 Ⅰ度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。 Ⅱ度：Ⅰ度损伤加内踝骨折。 (3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。 Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂。 Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。 Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)。 Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。 (4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。 (5)垂直压缩型：由高处落下所引起的踝部压缩性骨折 一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。 ①单纯垂直压缩型：又可分为： A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。 B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折 ②复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折。 踝关节骨折的治疗： 1.内踝骨折 无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗， 2.外踝骨折 单独的外踝骨折很常见，往往被称为稳定骨折，多数情况下保守治疗能取得非常好的效果，是否需要手术治疗往往取决于腓骨移位的程度，但是关于具体的手术治疗的指征尚存在争议， 3.双踝骨折 双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。一般关节周围骨折特别是踝关节骨折的手术治疗，应限制在两个时期，即早期和晚期切开复位内固定可在损伤后最初的12h内进行，否则由于广泛的肿胀而延迟至伤后2～3周手术鶒。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定健康搜索以防止皮肤坏死。 4.后踝骨折 一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上并且移位大于2mm时，需要手术切开复位内固定。当外踝复位后，后踝经常会因为下胫腓后韧带的作用而复位，背伸踝关节是也可通过后关节囊的牵拉作用辅助后踝复位。如果将内、外踝复位固定后距骨仍有向后方脱位的趋势或后踝骨折块影响外踝的复位，此时无论后踝骨折块的大小，均应考虑对其实施固定。 踝关节骨折的康复: 踝关节骨折手术后分三期进行康复治疗: （1）早期阶段(术后1～3周)：术后放置踝关节于跖屈小于10度，接近垂直位。术后3～7天做患足足趾的主动活动，既能促进消肿又能为以后的功能锻炼做准备。一般在术后7天，创伤炎症开始消退，局部疼痛缓解。这时让患者做足趾活动的同时做踝关节被动屈伸活动， （2）中期阶段(术后4～8周)：此期骨折已基本稳定，骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂开始形成。踝关节从以被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主，被动活动为辅。鼓励患者做踝关节主动屈伸活动，同时辅以外力来增加踝关节活动范围。此期踝关节活动已基本达到正常。 （3）后期阶段(术后8～12周)：此期骨折已处于临床愈合期，根据患者X线片显示骨折愈合情况，指导患者扶拐下床做患肢部分负重功能活动，并逐渐增加负重量，至术后12～16周离拐，在踝关节支具保护下进行负重行走。 |
