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上海市杨浦老年医院骨科(200090) 叶斌 孙宏伟 陈友燕 路微波

上海第二医科大学附属新华医院骨科 陈晓东

摘要 目的 ：寻找一种创伤小、恢复快、效果好的臀肌挛缩症（GMC）的治疗方法。方法：根据体征及病理变化，将GMC分为A、B、C三型后，采用特制叶氏剥离刀对20例40侧各型GMC患者进行微创治疗，然后按同一疗效评价标准与大转子后小切口治疗GMC的效果相比较。结果：GMC微创治疗疗效1周评分平均为9分，3周评分为10分，患者4~6天即可恢复出院；GMC大转子后小切口治疗疗效1周评分平均为6.2分，3周评分为9.6分，患者12~14天拆线出院。结论：GMC的微创治疗具有创伤小、痛苦少、恢复快、效果好、操作安全可靠、易掌握的特点。

关键词   臀  挛缩  微创 

中图分类号                   文献标示码

Department of Orthopaedics,Yangpu geriatric Hospital,Shanghai in China  (200090)

Abstract:Objective:To find a eutherapeutic ，less traumatic protocol  with  a quick recovery for gluteal muscle contracture (GMC). Method:Based on physical sign and pathological change,GMC is divided into A,B,C three types.Twenty patients with 40 sides who were diagnosed as having GMC were treated with Ye' s detacher with microtrauma . The therapeutic effectiveness comparison was made between microtrauma treatment and the little wound treatment via posterior greater trochanter by the same standard of  therapeutic evaluation. Results: The score of therapeutic effectiveness of microtrauma treatment averaged 9 and 10 points  at 1 and 3 weeks ,respectively. And after four days, the patients leave hospital with recovery. The score of therapeutic effectiveness of  little wound treatment via posterior greater torchanter averaged 6.2 and 9.6 points at 1 and 3 weeks respectively. And the patients leave hospital after 12 to 14 days. Conclusion: The microtrauma treatment of GMC is a feasible ，safe，less traumatic and eutherapeutic protocol with a quick recovery and little pain and easy to manipulate.

臀肌挛缩症（ GMC）实际上是臀部软组织挛缩症（GSTC）^[1]，这一病理变化的代称，自1970年 Vadderrama报告以来其最高发病率有报道达4.75%，治疗的方法多种多样^[1~7]，如何最大限度减少创伤且使治疗效果达到最佳一直是骨科界医师的攻研方向。我们应用微创治疗初步治疗了20例臀肌挛缩症患者，现报告如下。

1  一般资料：本治疗组共收治疗GMC患者241例，221例采用转子后小弧形切口（切口长约2 cm ~12 cm 201例，切口长约1 cm ~2 cm20例）+功能锻炼法治疗；20例(男6，女14例)切口长约1 cm ~2cm；20例(男6，女14例)采用微创治疗+功能锻炼法治疗；患者中年龄8岁~18岁平均10.2岁，术后随访6周~2年平均0.8年。

2  分型：本治疗组根据对GMC诊断有决定性作用的体征进行分析，将GMC分为A、B、C 三型。A型：髋内旋收位屈时有弹响及条索状物滑动且能并膝作蹲起运动；屈髋弹响后可交叉重叠双下肢为A₁型，不能完全交叉重叠双下肢为A₂型。B型：髋中立位时不能屈，外展位时屈有弹响及条索状物滑动，但屈髋弹响及条索状物滑动后双膝屈曲可并拢；髋展外小于10°为B₁型，髋外展10°~30°为B₂型，髋外展大于30°为B₃型。C型：髋中位不能屈且外展位屈后双膝屈曲仍不能并拢，屈髋时有弹响及条索状物滑动为C₁型。髋无论处于何种屈的位置均无弹响及条索状物滑动为C₂型；C₂型一般臀部呈板块样凹陷，肌肉弹性极差。

3  治疗方法

3.1  麻醉要求：只要能使臀部肌肉放松的方法均可，如全身麻醉，连续硬膜外麻醉及腰麻均可。

3.2  体位要求取仰卧位，术者位于患者右侧，助手在对侧使需手术侧下肢外展屈髋（A、B、C₁型出现弹响）后保持屈髋90°~100°极度内收位，但松解臀中、小肌及关节囊时屈髋70°~90°内收位。

3.3  微创手术方法：定好大转子尖下3cm水平线与大转后缘交点处位置，用叶氏剥离刀取约3mm长切口，根据术前诊断分型确定垂直大转子的进刀深度，然后向前边分离边探找较紧张的挛缩组织，并将其切断，向前进刀深度不超过髂前上棘与髌骨外侧缘连线，向下应在髂前上棘下方5.0cm以内。查无屈髋弹响及滑动后，用冰1:250000肾上腺素生理盐水^[8]灌洗液灌洗松解区三遍共60 ml -100ml,保留数毫升灌洗液于伤口内；用同样的方法松解另一侧挛缩组织后，检查并膝后能充分屈膝屈髋且无阻力无弹响及交叉重叠双下肢可充分屈膝屈髋即可；再次用灌洗液分别灌洗两侧松解区后包扎。如果检查发现阻力或弹响应按切口进入确定其部位然后针对其松解，直到达到要求为止。

3.4  康复训练：从术后12小时开始，24小时-48小时内采用主被动相结合以被动为主的屈髋屈膝  交叉重叠训练（或两者选一）2小时-3小时一组，一组各做3个，48小时后完全主动自行根据耐受性决定其训练的强度，但幅度必须充分。

4  随访：

4.1  术后随访计划制定：1周、3周、6周、3个月、半年、1年、2年。

4.2  随访疗效评价标准制定：并膝下蹲：自如蹲起3分，能蹲起需稍借力2分，能蹲起需完全借力1分，借力仍不能蹲起0分。屈膝屈髋90°以上交叉重叠双下肢：自如交叉3分，能交叉需稍借力2分，能交叉需完全借力1分，借力仍不能交叉0分。步态：无意识控制无鸭步态2分，有意识控制时无鸭步态1分，有意识控制仍鸭步态0分。条索物滑动：无滑动无阻力2分，有滑动有阻力1分，无滑动有阻力0分 四项指标分别称为疗评₁，疗评₂，疗评₃，疗评₄。四项得分总和满分10分，0分~6分为差，7分~8分为良，9分~10分为优。

1  术中结果：

1.1  20例采用大转子后1cm~2cm小弧形切口治疗患者中A₁型1例，A₂型0例，B₁型2例，B₂型8例，B₃型4例，C₁型3例，C₂型2例；术中A 、B 、C₁ 型均能满意达到检查要求的两项指标，C₂型虽能达到检查要求运动动作，但存在皮肤挛缩的滑动。

1.2  20例采用微剖治疗患者中A₁型0例，A₂型1例，B₁型6例，B₂型6例，B₃型5例，C₁型2例，C₂型0例，术中A 、B、 C 三型均轻松满意达到检查要求的两项指标。

2  随访结果：

2.1  20例采用大转子后1cm~2cm小弧形切口+康复训练患者中1周随访平均得分6.2分[见表1] 术后住院12天~14天平均13.5天；3周随访平均得分9.6分[见表2]，C₂型皮肤滑动稍减轻；6周随访C₂型得9分仅剩皮肤滑动但明显减轻；其它各型均得分10分；3个月随访C₂型1例得10分，1例仍有轻微皮肤滑动，其它各型均得10分；半年、1年及2年随访各型均为10分。

2.2  20例采用微创治疗+康复训练患者中3天评分平均为8分，各型伤口已愈合出院住院4天~6天，平均4.5天；1周评分为9分[见表1]，主要是步态习惯纠正不到位；3周评分各型均得10分[见表2]，6周、3个月、半年、1年及2年随访各型均为10分，患者自我感觉满意度100%。

1  手术设计理由：自1992年孙宏伟^[2]提出大转子后切口治疗GMC以来，本治疗组随着对GMC认识的不断深入，使治疗从12cm切口大创伤一点点改进发展；现在认为GMC体征形成的核心是挛缩组织对大转子外移及旋转前后移动的阻挡，所以将手术切口选择在大转子区；这样可以准确松解切断挛缩组织使之弹性回缩；达到延长的目的从而解除阻挡，体征随即消失，故无需切除挛缩组织。术中的特殊体位可以使阻挡大转子前后移动的所有挛缩组织全部前移至大转子后缘前方远离了坐骨神经，因坐骨神经被梨状肌所限不可能前移，所以此时从大转子后缘进刀向前松解绝对不会伤及坐骨神经。向前分离及向下范围限制性操作可以避免伤及股外侧皮神经及旋股外侧血管束横支及其较大分支。在大转子尖下3cm处水平进刀可以满足C型手术松解范围的需要。C型GMC手术应先松解B型范围内的组织，最后髋伸屈位70⁰—90⁰ （此时大转子尖离坐骨神经比过屈位远）松解臀中小肌的前部及关节囊韧带的前上部，其它如皮肤及梨状肌挛缩可以通过康复训练达到目的，因为它们形成的阻力小，可塑性强。臀中小肌后部肌纤维弹性较好其基本阻挡不了大转子外移尽量不要松解否则易造成髋关节一段时间（3月~6月）极度不稳，行走呈摇摆步态易导致创伤性关节炎^[10]随着器械的改进，使微创治疗得以实施，切口选择了5mm大小既能满足早期积血排除又能早期愈合，太小切口愈合太快不利于积血排出。

2  微创治疗的康复训练可以在术后12小时开始，因其没有缝线切割痛所以疼痛程度较轻；在此时开始另一理由是因为创面出血基本停止，随着训练中髋部的运动，增加了松解腔内的压力有利于积血排出。由于没有缝线患者的惧痛心理压力减小，康复训练时能积极刻苦配合，所以能快速恢复，一般10天即可达到满分标准。由于微创的瘢痕极小所以没有因臀部明显瘢痕造成的心理压力，故患者自我感觉满意度极高。

3  注意事项：由于微创手术是盲视手术虽然不会损伤大的血管神经，但在分离后切割过程应认真体会阻力的大小，争取做到准确松解挛缩组织，多保留正常组织，切不可造成多余的皮肤损伤。术中切勿因不会伤及坐骨神经而麻痹大意进刀过深误入股三角，造成股动脉，股静脉及股神经的损伤。手术不能替代康复训练系统的功能锻炼，术后必须严格强调康复训练，否则将严重影响疗效^[1]。本组20例微创治疗患者中末收治到C₂型病例，故微创对C₂型的疗效有待进一步研究。

参考文献：

[1] 叶斌，陈友春.  臀部软组织挛缩症的病因分析及治疗.伤残医学杂志,2001，9（1）：19-21。

[2] 孙宏伟，王肇锋，路微波等.臀肌挛缩症.天津医药,1993,21（增刊）：58-59。

[3] 黄耀添，李建文，雷伟等.臀肌挛缩症的病因，类型及治疗. 中华骨科杂志,1999,19（2）：106-108。

[4] 贺亚京，李浩鹏，王栋等.臀肌挛缩症的分级与治疗. 中华骨科杂志，2003,23（2）：96-99。

[5] 刘玉杰，王志刚，李众利等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告.中华骨科杂志,2003,23（3）：150-152。

[6] 平国兴，黄建凯，丘德赞等.重型臀肌挛缩症的诊断及手术治疗.中华骨科杂志，2003,23（7）：418-422。

[7] 谭新林，席光庆.臀筋膜加髂胫束松解治疗臀肌挛缩症.衡阳医学院学报,1991,19（4）：44-45。

[8] 杨宝峰主编.药理学,第6版.北京：人民卫生出版社,2003,96。

[9] 叶斌等. 髋关节前外侧入路应用解剖学研究. 解剖与临床杂志,2004，9(1): 19～20。

[10] 白希壮，任继尧. 选择性臀肌切断诱发骨关节炎实验模型. 中华骨科杂志，1994，14（2）：118-120。

 

 

 

 

 

 

表1.一周随访不同术式疗效评价分析
	疗评1(分)				疗评2(分)				疗评3(分)			疗评4(分)
	3分	2分	1分	0分	3分	2分	1分	0分	2分	1分	0分	2分	1分	0分
20例转子后 1~2cm切口术(例)	2	14	4	0	1	8	11	0	0	15	5	19	1	0
20例微创术(例)	20	0	0	0	20	0	0	0	20	0	0	20	0	0
平均得分：20例转子后1~2cm切口术平均得分6.2分，20例微创术平均得分9分。