叶斌1孙宏伟1路微波2陈晓东3徐硕贵4张海林1陈建华1黄朝辉1
摘要 目的 ：探索臀肌挛缩症（GMC）早期保守治疗及术后辅助治疗方法。方法：回顾性分析85例GMC患者康复治疗资料。结果：85例GMC患者中经系统康复治疗75例，保守治疗5例其中3例痊愈2改例手术治疗，72例手术治疗经系统康复治疗后患者髋关节功能、步态、行走姿势及机体外形均达到满意效果，无一例体征复发和残留；5例未很好执行系统康复训练患者有不同程度地体征残留，经再次手术+系统康复后体征完全消失。结论：系统康复治疗是GMC治疗中不可缺少的重要组成部分。
关键词 臀 挛缩 系统康复
The Systemic Rehabilitation in Gluteal Muscle Contracture
Ye bin Sun Hongwei Lu Weibo Chen Xiaodong Chen Youyan
Abstract: Objective: to test the early conservative treatment and postoperative accessory treatment in GMC. Method: The data of the rehabilitation of 85 GMC patients were reviewed. Results: There were 75 GMC patients who received the systemic rehabilitation. In conservative treatment three case recovered and two case failed and then received operation. After systemic rehabilitation, the founction of hip joint, gait and the form of body of the 72 patients who received operative treatment attained the satisfied result. And no case relapse. Ten case who didn' t perform the systemic rehabilitation well still had physical sign with different degree. After a second operation and systemic rehabilitation , the physical sign disappeared completely. Conclusion: The systemic rehabilitation is an indispensable component to treat GMC.
Key words: Clunis Conttacture Systemic rehabilitation
臀肌挛缩症（GMC）国内报道其患病率为1~4.75%[1~3]；如何使这部分人群彻底回到正常健康人群中来，一直是骨科医生努力的目标。目前对解决组织挛缩已有许多成功的手术方法，但在如何解决因GMC影响发育[4]后引起的步态及机体外形异常等方面仍缺少系统的方法。本文重点对85例GMC的系统康复治疗进行分析以供参考。
1 资料与方法：
1.1 一般资料
本组病例共85例，其中男26例，女59例，年龄3-19岁平均9.8岁。5例患者（3-6岁）用系统康复治疗方法进行保守治疗，其中2例效果不满意患者改大转子后小弧形切口+系统康复治疗；60例患者直接采用大转子后小弧形切口（切口长1~2cm）+系统康复治疗，20例直接采用微创治疗+系统康复治疗。
1.2 手术治疗
62例患者采用大转子后小弧形切口,其中60例患者达到轻松进行并膝后髋膝被动无阻力屈伸及双下肢交叉重叠后被动屈伸；2例患者由于皮肤本身挛缩未予皮肤手术，所以需给予一定的外力才能完成并膝和交叉重叠双膝后的屈伸被动运动，但术中仔细松解了除皮肤以外的所有挛缩组织，并在松解后给予10次双膝重叠交叉进行被动屈伸以改变皮肤的伸展性。20例采用微创治疗，患者均达到轻松进行并膝后髋膝被动无阻力屈伸及双下肢交叉重叠后被动无阻力屈伸。
1.2 系统康复方法
1.2.1 防止或改善挛缩的康复：1、并膝屈髋屈膝（或称下蹲）锻炼有主动锻炼和被动锻炼两种；被动屈髋屈膝适用于不能领会锻炼目的及方法、无法主动配合的6岁以下保守治疗患者和术后早期（有缝合的1周内，微创的12小时后）需要锻炼协助引流但因疼痛不能很好锻炼到位的患者。具体方法：双膝并拢固定后，操作者将患者双足抬起双足底与操作者胸部相接触，双手握住患者小腿踝上，双手及胸部缓慢用力并嘱患者深呼吸使髋膝充分屈曲，各组3-4个，保守治疗者复日6-8组，术后患者复日3-4组即可。被动锻炼痛若减轻后即进行主动锻。双膝并拢固定，双手抓住牢固支持物进行下蹲训练，要求次数同被动。2.双下肢交叉重叠屈髋屈膝锻炼，主被动操作要求与并膝锻炼时相同，但开始时间比并膝锻炼晚1-2天，且每次先练并膝再练交膝，以减少痛苦增加适应性。
1.2.2 防止积血残留：由于大转子区非微创手术的工作腔在切口的前后均有，所以要求患者仰卧位府卧复隔2小时交替一次，尤其早期锻炼每组后均应交换一次体位，间隔约15分钟。微创手术时由于工作腔位切口前方，所以无需俯卧位，只需按时进行锻炼，以增加工作腔压力挤出积血。
1.2.3 内收肌群康复：患者略弯腰，双手抓牢固定物，站立的下肢稍后移后需练下肢用力左右摆动，尤其内收摆动时要求摆的越高越好，切记摆动过程中躯干一定要中立稳定，不能发生旋转，摆动的下肢要求处于内旋位。一侧摆动10次后换另一下肢同样摆动，锻炼开始时间有缝合者宜在术后1周后，无逢合者宜在术后2天后，每日3-4组。
1.2.4 步态体姿的康复：昂首挺胸两眼看前方两米高处的标志物，向前一字步（即模特步）行走，摆动双上肢与步代协调，锻炼从术后第一天开始每日不少于3次，每次至少200米，同时要求只要下床行走就必须用此步伐。术前有脊柱侧弯及髋倾斜的每日必须向凸侧作侧屈运动及双上肢悬吊下垂牵引，从术后第3天开始，每日3组侧屈10-20个，悬吊5-10分钟，悬吊时作深呼吸运动。
1.2.5 内旋前屈肌群康复：身体垂直站立臂部下垂屈肘向前平伸前臂及双手，下肢内旋 位用力上抬大腿，要求抬大腿时膝自然屈曲，上抬大腿应尽量接触同侧手掌，有缝线者从术后第7-10天开始，无缝合者从术后第三天开始，每日3组，每组练至肌肉稍酸即可。
1.2.6 臀大肌的康复：双手抓牢固定物，受练下肢侧偏离固定物，后前后摆动下肢，每次后伸时用力抬越高越好；锻炼有缝合者从术后7-10天开始，无缝合者从术后第3天开始，每日不少于3组，每组练至肌肉稍酸为止，间隔至少2小时，让其恢复。
2 结果：
5例3-6岁患者体征较轻，采取保守治疗平均1.5年，有3例完全痊愈，2例效果不理想转手术治疗，62例有逢合治疗患者中5例年龄较小，由于家长的溺爱没能很好系统执行系统康复训练，结果有不同程度地需借肋外力才能双下肢交叉重叠屈曲，经再次手术+系统康复治疗后体征完全消失。2例由于皮肤挛缩术中只进行了伸展性处理，及臀中小肌松解时保留部分后部肌纤维所以关节不稳较轻持，续系统康复了3个月后关节不稳状态消失未出现创伤性关节炎达到满意效果。其它50例有逢合者及20例微创无逢合者均严格执行系统康复训练计划，20例微创者4-6天即能活动自如，3周后解除强制性训练，只进行日常维持性练习3周即可。50例有逢合者12-18天能活动自如，3周后解除强制性训练，进行日常维持练习3周即可；解除强制性训练时各项动作指标均达到正常人水平，臀部均有不同程度的丰满，步态及体姿均恢复到患者自我感觉良好的状态。无一例出现因积血而伤口不愈或感染。
3 讨论：
3.1 微创治疗由于工作腔小无缝线所以运动疼痛的痛苦小，康复从术后第12小时即可开始，满足了臀肌挛缩症功能锻炼尽可能早的要求[5]；此时工作腔出血基本停止，损伤的小血管已自行栓塞，腔内积血在运动压力的作用下会从切口溢出，从而减少了积血残留，为减少术后粘连创造了机会；要求锻练时取仰卧位，使引流口位于工作腔下方便于引流；由于切口只有3mm左右极易愈合，所以康复训练一定不能迟，否则不利于积血排出。有缝合的患者要稍晚些主要是考虑因疼痛而产生对康复训练的恐惧心理，但推迟不可超过一周，因为积血一旦机化不利于引流且形成新的较大疤痕有粘连，为后期康复带来了困难。康复训练到髋关节能自如完成各种功能活动时仍应强制康复训练2-3周，以防止形成新的挛缩。
3.2 臀肌挛缩的患者虽然就诊年龄较大但其首发病年龄大多较小（3岁以下），因为此年龄段疼痛后最不愿意运动，从而导致臀肌挛缩和粘连。由于发病年龄较小而就诊年龄偏大有的甚至到成人才就诊，所以对发育均产生或多或少的影响[4.6]，这些影响主要是因肌力不均衡造成生物力学变化后形成的；当挛缩解除后增强各肌群的肌力，恢复正常的生物力学状态，未成年人仍有改造塑形的机会，即使成年人，也可通过肌力的均衡性改变纠正步态及部分体姿。
3.3 需松解臀中小肌的患者，术后会出现关节不同程度的不稳定 [7] ，康复训练时应重点进行外展功能训练，以重建和增强外展肌的功能，除康复训练外应尽量减少患髋的活动尤其是负重运动，这样可以避免或减少创伤性关节炎的发生发展。通过康复训练，外展肌的功能可以完全恢复，应让患者了解以增加康复信心。
3.4 本组85例患者中80例进行严格系统康复恢复效果均完全满意，体征全部消失。5例未严格执行康复训练，体征部分残留，1-2年后再次手术并进行严格系统康复治疗全部体征消失达到预期效果。由此说明系统康复训练是治疗臀肌挛缩症及防止新的粘连和挛缩不可缺少的重要组成部分。
参考文献
1． 张佳勋，郑之和，傅正元.12459名小儿臀肌挛缩症流行病学调杳报告.中华小儿外科杂志，1990，11：363
2． 彭明惺，周素华，周锡华等.四川地区儿童臀肌挛缩症调查报告.中华小儿外科杂志，1989，10：356-358
3． 史占军，胡晓静，杨玲利等.华南某地区臀肌挛缩症患病情况及病因分析.第一军区大学学报，1994，14（3）：179-181
4． 史占军，夏霆，杨玲利等.臀肌挛缩对小儿身体发育的影响.中华小儿外科杂志，1996，17（4）：235-236
5． 叶斌，陈友春.臀部软组织挛缩症的病因分析及治疗.伤残医学杂志，2001，9（1）：19-21
6． 韩镜明，代品华，李达泉等.儿童臀肌挛缩症的骨关节X线变化.中华小儿外科杂志，1997，18（2）：111-112
7． 白希壮，任继尧.选择性臀肌切断诱发骨关节其实验模型.中华骨科杂志，1994，14（2）：118-120
作者单位：
1上海市杨浦老年医院骨科 邮编: 200090；
2复旦大学附属华山医院康复医学中心杨浦分中心
3上海市第二医科大学附属新华医院骨科
4第二军医大学附属长海医院骨科
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