二）、手术治疗：目的只解除腿痛症状并避免症状复发。因为手术去除的是压迫和刺激神经根引起腿痛的有关结构，并没有解决因腰纤维织炎（Adler 1900年提出，Cyriax 1948确定）和纤维环裂引起的腰痛，相反手术引起的腰部组织结构的损伤（尤其腰部骨骼肌损伤后被纤维结缔组织替代修复可导致肌筋膜炎加重）可使腰痛加重。

1、微创手术

方法：

1）结合经皮穿刺技术去除髓核

①钳夹摘除术

②旋切抽吸术

③激光摘除术（Ascher德国1985[Co₂和钕激光YAG]，Yonezawa等日本1990[YAG]，Davis1992钾-钛-磷[KTP]激光，1996年钕激光开始被钬激光替代，全球已治4300人）

④化学髓核溶解术（木瓜凝乳蛋白酶及胶原蛋白酶）（由Smith 1964和Sussman 1969报告使用的，因其过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症及感染等严重并发症，现世界大部分地区已不使用）

适应症：

①为防止复发的膨出型

②经保守复位治疗异位髓核完全退回髓核区 ( 痛症状可完全消失，最好能经辅助检查证实椎间盘突出已消失)的早期轻度破裂型。

2）后路椎间盘镜髓核摘除术。

适应症：

①有严重神经根症状，保守治疗无效，又无条件行经皮穿刺微创手术且椎管容积相对较大不伴有椎管狭窄的膨出型。

②仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭窄且椎管容积相对较大的单纯破裂型。

2、常规手术

适应症：                                                          

①病史半年以上，经严格非手术治疗无效或有效但仍常复发且症状较重。

②首次发病，下肢症状严重，因疼痛难以行动和入睡且确诊为破裂型。

③中年病人病史较长，较大地影响工作和生活。

④马尾神经综合症或单根神经麻痹或神经损害进行性加重(需急诊手术)。

⑤病史体征不典型，经辅助检查证实巨大椎间盘突出。

⑥腰椎间盘突出合并其它原因所致的椎管狭窄。

方法：有前路和后路两种，这里只介绍后路

1）开窗术髓核摘除术、显微技术髓核摘除术。

适应症：①有严重神经根症状，保守治疗无效，又无条件行微创手术且椎管容积相对较大不伴有椎管狭窄的膨出型。

②仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭窄且椎管容积相对较大的单纯破裂型。

 

2）半椎板切除椎管减压+髓核摘除术

适应症：①有严重神经根症状保守治疗无效又无条件行微创手术且

椎管容积相对不大的膨出型。

②反复发作的单纯破裂型（ 有局部严重疤痕增生）。

③伴有中央椎管椎管狭窄的单纯破裂型。

④游离破裂型。

3）全椎板切除椎管减压+髓核摘除术

适应症：腰椎间盘突出症伴有严重骨性椎管狭窄。

        以上三类手术方法对脊柱稳定性的影响无明显差异。（戴克戎教授和钟世镇教授分别从临床和基础两方面进行了论证。）

二、腰椎间盘突出症的后期治疗

    后期治疗即康复治疗：包括心理治疗及恢复性治疗（方法是腰背肌及腹肌锻炼和神经根牵拉锻炼）。其核心内容是恢复脊柱稳定性肌肉的功能和防止神经根粘连（王沛认为术中用游离的脂肪移植等方法防止粘连达不到目的）。

第七、   建议：

1、能保守治疗的不手术,保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。

2、手术治疗时能微创的不常规，常规手术时探查必须全面。  (申勇报道髓核突出较小或纤维环破损大者术后复发率高，我们认为可能与髓核游离后移漏有关)

 3、手术治疗在达到近远期解除腿痛目的的基础上应尽一切努力减少手术创伤（现有不少医院[上海一医　1998、蚌埠二院 1999]将内窥镜用于椎间盘手术）。

 4、如果选择常规手术时应尽量行半椎板切除椎管减压+髓核摘除术或次全椎板切除

椎管减压+髓核摘除术，避免开窗术髓核摘除术及显微技术髓核摘除术（这些手术无法避免创伤增生性椎管狭窄）慎用全椎板切除椎管减压+髓核摘除术（保留部分椎板可以阻止术后瘢痕向椎管方向活动性移位压迫。）；。

 5、常规手术时减压必须彻底（Loupasis报道腰椎间盘突出症术后近期疗效满意率90%远期疗效满意率56%我们认为可能与术后继发椎管狭窄有关），伤及关节突关节时必须行关节突关节融合，切勿伤及椎弓根。

 6、术后切记针对腰背肌肌筋炎进行积极治疗；康复治疗是术后保持远期效

果的根本保障。